CHIRURGIE DE L’OBÉSITÉ ET CHIRURGIE MÉTABOLIQUE

Cette prise en charge chirurgicale est destinée aux patients souffrant d’obésité sévère ou d’un syndrome métabolique comme le diabète de type 2.

Elle est réalisée au sein d’équipes pluridisciplinaires, en liaison avec le médecin traitant. Cette prise en charge s’inscrit dans le cadre d’un projet personnalisé pour le patient.

Elle est encadrée par des textes réglementaires stricts, établis par la Haute Autorité de Santé (HAS)

Un parcours de soin pré-opératoire adapté à chaque cas est proposé pour minimiser les complications chirurgicales et optimiser le résultat à moyen et long terme.

Ces pages ont l’objectif de vous guider tout au long des étapes de cette prise en charge.

Elle a pour but de présenter l’ensemble des informations nécessaires pour vous aider à mieux comprendre la prise en charge de votre obésité.

équipe du pôle hépato digestif

Pr. Didier MUTTER

Pr. Didier MUTTER

Chef du pôle hépato-digestif et Chef de service

Dr. Michel VIX

Dr. Michel VIX

Responsable du programme de chirurgie bariatrique et métabolique

Pr. Silvana PERRETTA

Pr. Silvana PERRETTA

Responsable du programme endoscopie bariatrique et métabolique

Dr. Mihaela IGNAT

Dr. Mihaela IGNAT

Chirurgie générale et digestive

Dr. Déborah KADOCHE

Dr. Déborah KADOCHE

Chirurgie générale et digestive

Dr. Michele DIANA

Dr. Michele DIANA

Chirurgie générale et digestive

qu’est-ce que l’obésité ?

L’obésité est constituée par un excès de poids lié à l’augmentation de la masse grasse. Elle est reconnue comme maladie depuis 1997 par l’OMS. Sa prévention et son traitement sont un problème de santé publique.

Elle se définit par un Indice de Masse Corporelle (IMC) supérieur à 30. Au-dessus de 40 l’obésité est dite sévère ou morbide.

 

Calcul de l’IMC

 

(Widget de : www.calculersonimc.fr)

Une obésité sévère constitue un risque réel pour la santé. Elle provoque ou favorise :

  • le diabète non insulino-dépendant (encore appelé de diabète de type 2),
  • l’apnée du sommeil,
  • l’hypertension artérielle,
  • certains types de cancer (côlon, sein, utérus, etc.).

Elle est souvent associée à un syndrome métabolique.

 

Causes

Dans nos pays industrialisés, l’obésité est la conséquence de mauvaises habitudes alimentaires combinées à une hygiène de vie inadaptée. On assiste en effet à un engouement pour la restauration rapide (plats préparés, fast food…) souvent déséquilibrée car trop grasse et trop énergétique sous un faible volume.

Le refuge dans la nourriture, sous forme de grignotage, est souvent une réaction au mode de vie actuel générateur de stress intense. La prédominance du travail intellectuel ou l’inactivité forcée (chômage), l’usage excessif de la voiture, les longues heures passées devant des écrans sont des facteurs favorisant la sédentarité et l’obésité.

C’est ainsi qu’en France plus de 30% de la population présente une surcharge pondérale et 12 % des adultes sont obèses avec une augmentation des cas d’obésité sévère. Cette dernière forme d’obésité perturbe certes la vie sociale et professionnelle mais est surtout préjudiciable à la santé physique.

Pour en savoir plus…


le syndrome métabolique

Ce terme désigne l’association d’un certain nombre de problèmes de santé en raison d’un mauvais métabolisme corporel.

Sa définition évolue et s’affine dans le temps et associe au moins 3 des facteurs suivants :

  • Une obésité « abdominale » : Tour de taille supérieur à 100 cm pour les hommes et 88 cm pour les femmes
  • Une hypertension artérielle
  • Une diminution du cholestérol – HDL ou « bon cholestérol »
  • Une augmentation des triglycérides
  • Un trouble du métabolisme allant de l’hyperglycémie au diabète de type 2

Les causes sont communes à celles de l’obésité même si l’hérédité peut jouer un rôle. Le style de vie sédentaire, l’alimentation riche en calorie (sucres et graisses) en sont les principaux éléments.

Pour en savoir plus…


a qui s’adresse la chirurgie de l’obésité ?

La chirurgie de l’obésité est règlementée en France par la Haute Autorité de la Santé. Elle peut être envisagée lorsque les conditions suivantes sont respectées :

Si vous avez un IMC (voir calculateur d’IMC) supérieur à 40 ou supérieur à 35 avec une complication de l’obésité (HTA, diabète, arthrose, apnée du sommeil), une chirurgie de l’obésité peut être envisagée.

Il existe quelques contre-indications :

  • Âge : inférieur à 18 ans ou supérieur à 65 ans
  • Maladies graves et/ou évolutives : infectieuses (Sida, Hépatites virales), cancéreuses, inflammatoires (Crohn, Rectocolites …)
  • Troubles psychiatriques non stabilisés
  • Addictions sévères à l’alcool ou aux stupéfiants

Les recommandations de la HAS datent de 2009 et sont toujours actuelles

chirurgie_bariatrique_2014-12-05_10-49-49_477


prise en charge globale

La prise en charge chirurgicale de l’obésité repose sur 4 axes permettant d’obtenir et d’entretenir un bon résultat :

  • une prise en charge nutritionnelle pré-opératoire mais aussi post-opératoire
  • une évaluation et un suivi psychologique pré-opératoire et parfois post-opératoire
  • l’intervention chirurgicale
  • une activité physique régulière et soutenue en fonction des possibilités physiques

En effet, l’intervention chirurgicale seule ne permet qu’un résultat moyen et de courte durée si les autres mesures sont négligées. Il est donc proposé au patient un parcours pré-opératoire multimodal. Après avoir mis en place les prises en charges diététiques, psychologiques et comportementales, un bilan pré-chirurgical est réalisé. Il est destiné à minimiser les risques médicaux d’une intervention chirurgicale et à rechercher une contre-indication éventuelle à certaines techniques chirurgicales.

Votre médecin traitant est un acteur central de cette prise en charge. Il est en contact avec l’équipe chirurgicale, l’endocrinologue et le psychiatre.
Le parcours de prise en charge pré-opératoire a une durée minimale de 6 mois.

L’information du patient est très importante, et de nombreux documents sont disponibles, dont ceux de la HAS.
Exemple : « Chirurgie de l’obésité : ce qu’il faut savoir avant de se décider »

Pour en savoir plus…


parcours pré-opératoire de soins

Étape 1

  • Suivi nutritionnel et psychiatrique,
  • Consultation dentaire afin de vérifier l’absence de foyers bucco-dentaires et d’évaluer la capacité masticatoire,
  • Recherche d’une apnée du sommeil par un neurologue, un pneumologue ou un endocrinologue.
    La découverte de ce trouble nécessitera la mise en place d’un appareillage nocturne et ne contre-indique pas une intervention chirurgicale,
  • Réalisation d’une gastroscopie pour rechercher une anomalie œsophagienne ou gastrique. Un reflux gastro-œsophagien ou une hernie hiatale seront une contre-indication à une sleeve gastrectomie. Une biopsie gastrique sera réalisée pour vérifier l’absence d’infection par Hélicobacter pylori (si présente, un traitement permettra de l’éradiquer).

Étape 2

Bilan pré-opératoire en hôpital de jour.

Cette étape se passe sur une journée et comprend :

  • Une consultation cardiologique comprenant la réalisation d’un ECG et d’une échographie cardiaque. Elle permet de vérifier l’absence d’une pathologie cardio-vasculaire non connue ou de réévaluer un trouble cardio-vasculaire déjà pris en charge,
  • Une consultation d’anesthésie pour expliquer les aspects anesthésiques de l’intervention et le protocole antidouleur,
  • La réalisation d’une échographie abdominale pour rechercher une lithiase vésiculaire et évaluer l’importance de la stéatose du foie,
  • La réalisation d’une radio de l’œsophage et de l’estomac pour vérifier l’absence de hernie hiatale,
  • Une consultation de diététique expliquant les bonnes règles alimentaires en post-opératoire avec la présentation du plan de renutrition,
  • Une consultation de kinésithérapie pour préparer l’intervention et la remobilisation en post-opératoire,
  • Une consultation de chirurgie pour répondre aux questions concernant le bilan pré-opératoire et la programmation de l’intervention.

Étape 3

La dernière consultation permet de faire la synthèse du dossier et discuter avec le patient de l’intervention la plus adaptée à son cas et sa demande.
Le patient signe un « engagement » personnel.
Le chirurgien pose l’indication chirurgicale, présente le dossier en commission pluridisciplinaire et établit les documents de prise en charge pour l’assurance maladie.
Cette RCP pluridisciplinaire est impérative.

Le chirurgien dépose une DAP – Demande d’Accord Préalable à la chirurgie.
Une date opératoire est fixée.

Engagement personnel / modèle d’attestation du patient jointe à la demande d’accord préalable

consentement_patient

Voir le modèle de consentement au format .pdf

 


la période chirurgicale en pratique

2 semaines avant
Il vous est demandé de réaliser un régime pauvre en graisse et riche en protéines destiné principalement à réduire le volume du foie et la graisse intra-abdominale.

1 semaine avant
Il vous est demandé de réaliser un bilan sanguin pré-opératoire dans le laboratoire d’analyse habituel et de ramener le résultat lors de votre hospitalisation.

L’hospitalisation
Vous serez hospitalisé la veille (ou le jour) de l’intervention. L’équipe infirmière vous accueillera et vous expliquera le déroulement pratique de votre préparation à l’intervention.
Votre chirurgien passera vous voir en fin d’après-midi pour répondre à vos questions.

Le jour de l’intervention
Les horaires de début de chirurgie ne sont que des estimations, certaines procédures durent plus longtemps que prévues en fonction de l’anatomie et des difficultés liées au patient.
Les différentes procédures proposées nécessitent une anesthésie générale.
L’intervention est réalisée par cœlioscopie.
La durée de l’intervention varie en fonction de la technique opératoire retenue.
Des médicaments contre la douleur vous seront administrés par voie veineuse.
L’équipe chirurgicale pourra appeler une personne référente de votre entourage après l’intervention chirurgicale. Par conséquent, assurez-vous d’avoir désigné cette personne et d’avoir communiqué ses coordonnées téléphoniques précises.

Lors de votre réveil
Après l’intervention, vous séjournerez en salle de réveil pendant environ deux heures, avant de retourner dans votre chambre.
Vous pourrez boire de l’eau ou de la tisane le soir même.
L’équipe infirmière vous assistera pour le premier lever.
Les perfusions seront enlevées le soir même ou le lendemain.
Une alimentation liquide sera alors débutée.
La diététicienne vous expliquera le programme de reprise alimentaire et son évolution pour les prochaines semaines.
Vous partirez entre le 1er et 3ème jour post-opératoire et vous serez revu pour l’ablation des fils à 8 jours.

Dans certains cas, une prise en charge ambulatoire avec un suivi spécifique vous sera proposé.

 


suivi post-opératoire

Première consultation à 8 jours
Vérification des cicatrices. Ablation des fils.
Évaluation des douleurs et du suivi diététique.

Consultation à 1 mois
Évaluation des douleurs et du suivi diététique.
Prescription des règles hygiéno-diététiques.

Consultation à 3 mois
Suivi du poids.
Évaluation de l’activité physique et du suivi alimentaire.

Consultation à 6 et 12 mois
Suivi du poids.
Évaluation des possibilités physiques et alimentaires.

Consultation annuelle
Suivi du poids.
Vérification de l’absence de carences et si nécessaire supplémentation.

À partir de 6 mois
Il sera nécessaire de reprendre un suivi par l’endocrinologue nutritionniste.

Un suivi psychologique peut également être utile pour faciliter l’adhésion à un nouveau schéma alimentaire et corporel.

Un suivi « endoscopique » est recommandé depuis 2018 :
Surveillance endoscopique après Sleeve Gastrectomie et Gastric Bypass en oméga :
=> Recommandé : Gastroscopie à 1 an et 3 ans
=> Obligatoire : Gastroscopie à 5 ans et 10 ans

En cas d’EBO (Endobrachyœsophage) :
=> Contre-indication (relative) à la Sleeve gastrectomie
=> Surveillance espacée de 2 à 5 ans
=> Discuter une conversion d’une Sleeve en Gastric ByPass
Ref : Obésité (2018), Vol13, N°4:207-208.


alimentation post-operatoire

Une diététicienne vous remettra et vous expliquera un plan de reprise de l’alimentation lors de votre séjour.
Ce document présente les détails des étapes d’une reprise progressive de l’alimentation.

 

Notions générales 

L’alimentation est difficile juste après l’intervention.
L’absorption de l’eau est en revanche facile mais par petites gorgées.
Nous conseillons au départ de boire en utilisant une cuillère.

alim1

Le régime mixé est peu appétissant mais permet une bonne cicatrisation des lignes de suture de l’estomac ou de l’intestin grêle.

alim2

La viande rouge, les pâtes et le riz sont mal tolérés les premiers mois même bien mâchés.

alim3

Si vous constatez une régression des possibilités alimentaires avec/ou des vomissements très fréquents (plusieurs fois par semaine ou plusieurs fois par jour), il faut consulter votre chirurgien qui cherchera les raisons de cette dysphagie et vous administrera des vitamines par voie intraveineuse.

Une supplémentation vitaminique intraveineuse est aujourd’hui recommandée de façon systématique en cas de troubles de l’alimentation majeurs, vomissements, dysphagie et en toute situation d’urgence…


complications

Des complications peuvent survenir après l’intervention comme pour tout type de chirurgie. Elles concernent 3% des patients.
Le bilan pré-opératoire exhaustif a pour but de diminuer le risque de complications.

Les complications peuvent être d’ordre général. On citera les principales d’entre elles, sans être exhaustif : une embolie pulmonaire (gazeuse ou veineuse) peut survenir pendant ou après l’intervention. On peut observer des infections, qui peuvent être détectées précocement ou tardivement après plusieurs semaines, des hémorragies.

Les complications peuvent être plus spécifiques, en relation directe avec l’intervention effectuée.
On peut observer :

  • Une fuite au niveau des anastomoses
    Elles se manifestent par des douleurs abdominales, de la fièvre, une diminution du volume des urines, une tachycardie. Une prise en charge en milieu hospitalier est alors nécessaire, il est demandée au patient de revenir dans le service où il a été opéré pour en faire le diagnostic et le traitement. Il peut être nécessaire d’intervenir chirurgicalement, par voie radiologique et/ou par voie endoscopique, pour traiter ces complications. La prise en charge peut se prolonger plusieurs semaines.
  • Une hémorragie qui peut se manifester au cours ou au décours de l’intervention, pouvant nécessiter une thérapeutique adaptée, par chirurgie, en endoscopie ou par radiologie interventionnelle, au cours de procédures parfois répétées…
  • Une infection au niveau des incisions abdominales
    L’importance du pédicule adipeux rend la cicatrisation des incisions abdominales plus difficiles et il peut apparaître un abcès sur ces incisions. Un drainage est réalisé pour permettre la guérison de cette affection localisée.
  • Une hernie au niveau des incisions chirurgicales
    Malgré le soin apporté à la fermeture des incisions chirurgicales, l’amaigrissement rapide après l’intervention affaiblit les sutures pariétales et peut se solder par l’apparition d’une hernie. Une réparation chirurgicale peut être nécessaire et sera assurée par notre équipe médicale.
  • Des troubles alimentaires, gène à la déglutition
    L’intervention chirurgicale modifie le circuit digestif et nécessite une adaptation de l’alimentation. Cette dernière a été expliquée pendant la prise en charge pré-opératoire et en post-opératoire avant la sortie du patient. Cependant les habitudes alimentaires sont difficiles à changer. La plupart du temps une explication des consignes est suffisante pour permettre une alimentation correcte. Dans certains cas plus rares, on note un rétrécissement des anastomoses entre les différents organes. Cela peut nécessiter une dilatation par endoscopie.
  • Des troubles vitaminiques
    La réduction de l’alimentation et le changement du circuit digestif nécessitent un suivi régulier des taux de vitamines. Un complexe polyvitaminique est prescrit systématiquement dès la sortie du patient. Il convient également de noter qu’il existe des troubles vitaminiques avant la chirurgie, souvent liée à une alimentation déséquilibrée. De ce fait, il est primordial de suivre le plan de consultation par le chirurgien et par l’endocrinologue pour permettre la correction (facile) de ces troubles vitaminiques.

LES TECHNIQUES CHIRURGICALES


Le choix de la technique chirurgicale est réalisé à la fin du bilan pré-opératoire, celui-ci permet de détecter les contre-indications pour certaines techniques chirurgicales. Il est primordial de bien poser les avantages et les risques de complications pouvant survenir à court et long terme.

Nous sommes à votre écoute, votre opinion est prise en compte avec les résultats du bilan pré-opératoire.

Il existe plusieurs techniques chirurgicales possibles suivant votre situation personnelle.

L'ANNEAU GASTRIQUE

LA GASTROPLASTIE ENDOSCOPIQUE OU ENDOSLEEVE

LA SLEEVE OU GASTRECTOMIE LONGITUDINALE

LE GASTRIC BYPASS

LE MINI-GASTRIC BYPASS

LA DÉRIVATION BILIO PANCRÉATIQUE

LE SADI-S

FrançaisEnglish
Open popup